Obstetrik Cerrahi

Temel Başlıklar

Serklaj Kısa serviks Postpartum kanama Peripartum histerektomi Plasenta akreta spektrumu Üçüncü basamak merkez

Obstetrik cerrahi: Serklaj

Serklaj; daha önce birden fazla gebeliğinde ikinci üçay kayıp öyküsü olan ve/veya mevcut gebeliğinde ultrasonografide kısa serviks (24. gebelik haftasından önce transvajinal ultrasonografide serviks uzunluğu ≤25 mm) saptanan ya da vajinal muayenede serviksi açılmış hastalarda, doğum zamanını uzatmaya yönelik planlı veya acil uygulanabilen cerrahi bir girişimdir.

Prosedür sırasında emilebilir olmayan dikiş materyali kullanılarak serviksin en uzun formunun elde edilmesi hedeflenir. Genel veya bölgesel (spinal) anestezi altında uygulanabilir.

Prosedürün planlı veya acil şartlarda yapılması, ameliyat sonrası perinatal sağkalıma doğrudan etkilidir. Özellikle serviks uzunluğu <10 mm olan olgular, serviks açıklığı >2 cm olan durumlar veya daha önce amniyotik kesenin vajinaya doğru sarktığı olgularda; operasyon sonrası su gelişi, kanama, enfeksiyon ve erken doğum riski artabilir. Bu durumlar hastanede yatış süresini uzatabilir ve neonatal sonuçları olumsuz etkileyebilir.

Maternal mortalite ve peripartum histerektomi

Anne ve yenidoğan ölümleri, sağlık sistemlerinin en kritik çıktıları arasında yer alır. Bildirilen resmi rakamlara göre 2024 yılında ülkemizde anne ölüm oranı yüzbin canlı doğumda 11.5 olarak açıklanmıştır.

Önemli nedenler

Postpartum kanama
Puerperal ve sistemik enfeksiyonlar
Gebeliğin hipertansif komplikasyonları
Tromboembolik olaylar
Güvenli olmayan koşullarda gerçekleşen abortus

Postpartum kanama, anne hayatı için büyük risk taşıyan bir durumdur. Her zaman önceden öngörmek mümkün olmamakla birlikte, riskleri ve uyarıcı klinik bulguları bilmek yönetim açısından önemlidir.

Postpartum kanama açısından risk örnekleri

Doğum sayısı, maternal yaş
Doğum şekli, operatif doğum
Çoğul gebelik, iri fetus
Uzamış doğum, uzamış membran rüptürü
Artmış amniyotik sıvı
Uterus myomatozus
Geçirilmiş uterus cerrahisi
Plasentanın yerleşim yeri ve adhezif/invazyon şüphesi

Vajinal doğum veya sezaryen sonrasında, tıbbi ve cerrahi girişimlere (damarların bağlanması ve/veya uterusa kanama kontrolü sağlayan dikişler) yanıt vermeyen obstetrik kanama varlığında, maternal hayati risk gelişebileceğinden rahmin cerrahi olarak alınması (peripartum histerektomi) gerekebilir. Bu girişim; cerrahi sürenin uzaması, kanama kontrolünün güçleşmesi, masif transfüzyon gereksinimi ve yoğun bakım izlemi ihtiyacı ile ilişkili olabilir.

Peripartum histerektomi; postpartum kanamaya bağlı acil koşullarda uygulanabileceği gibi, plasenta akreta cerrahisinde elektif veya acil, uterus rüptüründe obstetrik acil, tanı almış invaziv serviks kanseri ile gebeliğin birlikteliğinde ise elektif koşullarda gündeme gelebilir.

Plasenta akreta ve cerrahi yaklaşım

Plasenta akreta; plasentaya ait bir lobülün veya daha fazlasının kısmi ya da tam kat olarak myometriumdaki eski skar dokusuna veya konjenital bir defekte yerleşmesi sonucu, doğumdan sonra bu kısmın tamamen çıkarılmasını gerektirebilen hayati bir durumdur. Esasen klinikopatolojik bir tanıdır.

En önemli risk faktörlerinden biri daha önce geçirilmiş uterus cerrahisidir (küretaj, plasentanın elle çıkarılması, myomektomi, histeroskopik septum rezeksiyonu ve sezaryen skarı). Tanı alan hastaların önemli bir kısmında düşük yerleşimli plasenta veya plasenta previa ile birlikte geçirilmiş sezaryen öyküsü bulunabilir.

Prenatal dönemde özellikle 10. haftadan itibaren gebelik kesesinin ve plasentanın yerleşimi/tutunması ultrasonografik olarak teyit edilmelidir. Kuşku varlığında transabdominal incelemeye ek olarak transvajinal ultrasonografi gereklidir. Vücut kitle indeksi yüksek hastalarda veya arka duvar yerleşimli plasenta varlığında pelvik MRG gerekebilir.

Yönetim ilkeleri

Yüksek riskli gebe izlemi
Multidisipliner ekip koordinasyonu (perinatoloji, pelvik cerrahi, obstetri, anestezi, neonatoloji, hematoloji, kan bankası, invaziv radyoloji)
Üçüncü basamak merkezlerde planlı cerrahi
Preoperatif anemi varlığında düzeltilmesi ve eşlik eden risklerin (diyabet, hipertansiyon) değerlendirilmesi
Uygun kan ve kan ürünü rezervinin ameliyat öncesinde hazır edilmesi

Operasyonun morbidite ve mortalitesini belirleyen en önemli unsurlardan biri; uygun merkezde, deneyimli ekip tarafından, planlı koşullarda gerçekleştirilmesidir. Aciliyet geliştiğinde risk artabilir.

Doğum haftası planlaması

Plasenta akreta tanısı varlığında doğum haftası altta yatan risklere göre revize edilebilmekle birlikte; çoğu olguda 34 0/7 ile 35 6/7 gebelik haftası aralığında planlama gündeme gelebilir. Bazı özel durumlarda 36 0/7 ile 37 6/7 haftaya erteleme düşünülebilir veya çok yüksek riskli olguda 34 hafta altı planlama tercih edilebilir. Bu çerçevede prematürite riski ayrıca değerlendirilmelidir.

Plasenta akreta cerrahisinde yaklaşım modelleri

1) Konservatif izlem

Plasentanın yerinde bırakılması ve izlemi esas alınır. Süreç; septik komplikasyonlar ve/veya kanama ile erken dönemde komplike olabilir. Tam rezolüsyon aylar sürebilir. Literatür verileri kısıtlı ve heterojendir.

2) Parsiyal rezeksiyon (uterus koruyucu cerrahi)

Anormal myometrial tabaka ile birlikte plasental dokunun hedefli çıkarılmasını içerir. Fokal tutulumu olan veya arka duvar yerleşiminde seçilmiş olgularda tercih edilebilir; her olguda uygun değildir. Takip eden gebeliklerde plasenta akreta nüks riski bildirilebilir. Bu yaklaşım tercih edildiğinde ayrıntılı bilgilendirme ve yakın izlem gereklidir.

3) Sezaryen histerektomi

Plasental dokunun travmatize edilmeden uterus ile birlikte en-blok çıkarılması hedeflenir. Yaygın hastalık varlığında, cerrahın ve merkezin deneyimine bağlı olarak en sık kabul edilen yaklaşım olabilir.

Bilgilendirme amaçlıdır. Tanı ve tedavi planı; klinik değerlendirme, görüntüleme ve ilgili uzmanlıkların ortak kararı ile belirlenmelidir.

Randevu Oluştur