Prenatal Sorunlara Yönelik Girişimsel Yaklaşımlar ve Tedaviler

Prenatal Tedaviye Yönelik Girişimler

İntrauterin transfüzyon

Ebeveynler arası Rh uygunsuzluğu varlığında kritik sınırlarda klinik olarak karşılaşma oranı yüzbinde 21 dolayındadır ve günümüzde oldukça azalmıştır. Bu azalmanın en önemli nedeni, Rh uygunsuzluğu olan durumlarda gebelik sırasında ve/veya doğum sonrasında AntiD immünoglobulin uygulanmasıdır.

Rh uygunsuzluğunun en önemli klinik sonucu fetal anemidir (immün nedenlerden kaynaklanan fetal anemi). Sadece Rh uygunsuzluğu değil, diğer alt grup uyuşmazlıklarında da fetal anemi görülebilir.

İntrauterin transfüzyon, lokal anestezi altında ultrason eşliğinde deneyimli klinisyen/operatör tarafından uygulanabilen bir prenatal tedavidir. Rh uygunsuzluğu ve alt grup uyuşmazlıklarının yanı sıra diğer fetal anemi nedenlerinde de uygulanabilir.

İntrauterin transfüzyonun kullanılabildiği diğer prenatal durumlar

• Parvovirus B19 gibi immün olmayan fetal anemi olguları
• İkizden ikize transfüzyon sendromunda izole ikiz anemi polisitemi sekansı (İAPS) varlığı
• Fetoskopik lazer cerrahisi sonrası takipte İAPS gelişmesi

Fetoskopik lazer cerrahisi

Monokoryonik diamniyotik ikiz gebeliklerde en önemli klinik sorunlardan biri ikizden ikize transfüzyon sendromu (İİTS)’dur. İİTS’nin ortaya çıkmasının nedeni ortak plasental dolaşım ve buna bağlı anormal damarsal bağlantılardır. Bu dengesiz paylaşım, fetüslerden birinin dolaşım yükünün artmasına, diğerinin ise yeterli dolaşımı koruyamamasına neden olur.

Klinik tablo çoğunlukla anidir. Tek yumurta ikiz gebelikte, gebelik haftası ile uyumsuz olarak anne adayının karnının ani büyümesi uyarıcı bir bulgu olabilir. Deneyimli klinisyen tarafından yapılan klinik ve ultrasonografik izlem ile tanı konulabilir.

• İşlem lokal anestezi altında özel fetoskopik cihaz ve malzemeler ile yapılır.
• FLC sonrasında gebelik düzenli klinik (sonografik) takip gerektirir.
• Deneyimli merkezlerde; iki fetüs sağlıklı sağ kalım oranı %65-75, tek fetüs sağlıklı sağ kalım oranı %80-90 arasında bildirilmektedir.
• Girişim sonrası izlem, süreç hakkında temel belirleyicidir.

Monokoryonik diamniyotik ikiz gebeliklerde selektif fetosit

Ortak plasental dolaşım nedeniyle, dikoryonik ikiz gebeliklerde olduğu gibi tıbbi ajanlar ile değil, çeşitli vasküler oklüzyon yöntemleri ile selektif fetosit uygulanabilmektedir.

Tıbbi gerekçeler

• TRAP (ikiz ters arteryel perfüzyon) sekansı
• Selektif intrauterine büyüme kısıtlılığı
• Diskordan fetal yapısal anomali varlığı

Uygulanabilecek yöntemler

• İntrafetal lazer ablasyon
• Mikrodalga ablasyon
• Radyofrekans ablasyon
• Bipolar kord koagülasyonu

Yöntem seçimi yapılırken gebelik haftası, girişim uygulanacak fetüsün boyutu, fetüsün pozisyonu, hemodinamik bulguları ve amniyotik sıvı miktarı gibi faktörler önem taşır. Girişim sonrası fetal/perinatal sağkalım oranı; gebelik haftası, fetal anomalinin varlığı, maternal servikal uzunluk, girişimin tipi gibi pek çok faktöre bağlı olarak %65-85 arasında değişebilir.

Embriyo redüksiyonu

Üremeye yardımcı tekniklerin artması ile ikiz ve üzeri gebeliklerin sıklığı artmıştır. Çoğul gebeliklerde en önemli sorun, preterm doğum ve buna bağlı prematüritedir. Anne adayına ait riskler arasında hipertansif bozukluklar ve atoniye bağlı peripartum kanama yer alır.

Ayrıca çoğul gebeliklerde yapısal anomali riski tekil gebeliklere göre daha yüksektir. Bu nedenle antenatal yönetim yüksek riskli gebelikler kapsamında değerlendirilir.

• Ultrason eşliğinde, lokal anestezi altında uygulanır.
• Uygulayıcının deneyimine ve uterustaki fetüs sayısına bağlı olarak en az 1, duruma göre 2 farklı girişimle yapılabilir.
• Girişim sırasında özel tıbbi ajanlar kullanılabilir.
• Gebelik kayıp riski %1-8 arasında değişebilir.
• İkize indirgenmiş gebeliklerde preterm doğum oranı, tekillere göre daha yüksek olabilir.

Fetal aritmi

Fetal kardiyak ritim bozuklukları tüm gebeliklerin %1-2’sinde görülür. Fetal kalp ritmi 120-160 atım/dk arasında değişir. <110 atım/dk fetal bradiaritmi, >180 atım/dk fetal taşiaritmi olarak adlandırılır.

Ciddi ve persiste ritim bozuklukları fetal hemodinamiyi bozarak yaygın ödeme ve kardiyomiyopatiye yol açabilir; tedavi edilemezse fetal kayıp ile sonuçlanabilir. Tüm ritim bozukluklarının antenatal tedavisi mümkün olmayabilir ve bazı durumlarda fetal kayıp kaçınılmaz olabilir.

Bradiaritmiler

Bradiaritmilerde kanıtlanmış bir tedavi bulunmayabilir. Bradiaritminin tipine göre fetal kalp anomalileri, kardiyomiyopatiler, ek sistem anomalileri, anne adayının kullandığı ilaçlar ve romatolojik hastalık öyküsü sorgulanmalıdır. Maternal otoantikor varlığında bloklu bradiaritmiler görülebilir; antenatal yakın izlem ve doğum sonrası kalıcı pace-maker gereksinimi gündeme gelebilir.

Taşiaritmiler

Taşiaritmilerde maternal enfeksiyonlar, ilaç kullanımı, yoğun kafein tüketimi ve ailede ani kardiyak ölüm öyküsü sorgulanmalıdır. Ek fetal anomali yoksa bazı taşiaritmilerin antenatal tedavisi mümkün olabilir.

• Transplasental tedavi: İlacın anne adayı tarafından kullanılması ile uygulanır. Maternal açıdan yüksek riskli olabilir; yakın takip önerilir.
• İntrauterin venöz yol: Ciddi ve nadir olgularda fetal kardiyoversiyon amacıyla tek ya da birkaç sefer tercih edilebilir.

Torakosentez / Vezikosentez ve şant uygulamaları

Fetal hidrotoraks

Fetüste akciğer etrafında sıvı toplanmasıdır. Nedenleri arasında lenfatik bozukluklar, toraksta yer kaplayıcı kitleler, genetik sendromlar, fetal anemi, fetal kalp yetmezliği veya perinatal enfeksiyonlar yer alabilir. Prenatal ultrasonografi ile tanı mümkün olabilir.

Seçilmiş olgularda prenatal tedavi uygulanabilir. Lokal anestezi altında, özel ince lümenlerin ultrason eşliğinde fetüsün göğüs boşluğuna yerleştirilmesine “torakoamniyotik şant” denir. Sadece belirli koşullarda ve deneyimli klinisyenler tarafından uygulanmalıdır.

Fetal alt üriner sistem obstrüksiyonları (AUSO)

Fetal hayatın erken evrelerinde mesane çıkışındaki tıkanıklıkların neden olduğu geniş spektrumlu bir üriner sistem anomalisidir. Prenatal ultrasonografi ile tanı mümkün olsa da tanı anında böbrek fonksiyonları kalıcı etkilenmiş olabilir.

Bazı uygun olgularda, mesaneye özel lümen uygulanarak genişlemiş mesane içeriğinin amniyotik kaviteye ağızlaştırılmasına “vezikoamniyotik şant” denir. Bu uygulamada prognoz her zaman olumlu olmayabilir; karar deneyimli klinisyen önerileri ile verilmelidir.

Konjenital guatr – İntraamniyotik levotiroksin

Fetal tiroid prenatal sonografide her zaman belirgin izlenmeyebilir. Ancak genetik nedenlerle veya anne adayının kullandığı antitiroid ilaçlara bağlı büyüme ile “fetal konjenital guatr” görüntülenebilir hale gelebilir.

Ayırıcı tanıda tiroid dışı boyun kitleleri (dil kökü kistleri, sarkom, teratom vb) da akılda tutulmalıdır. Altta yatan nedene göre tedavi mümkün olabilir; önceki obstetrik öykü, akraba evliliği gibi riskler sorgulanarak genetik nedenler de dışlanmalıdır.

Fetüs için uygulama, altta yatan sebebe göre belirli aralık ve dozlarda levotiroksinin (intravenöz form) intraamniyotik olarak verilmesidir. İşlem deneyimli kliniklerde uygulanmalı; prenatal ve postnatal izlem dikkatle yapılmalıdır.